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2013年11月25日 (月)

H7N9鳥インフルが中国の法定伝染病(乙類)指定。甲類や乙類の伝染病、関連することについてメモ。

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朝日新聞の医療サイトのアピタルさんとこの記事「H7N9型鳥インフルエンザが新たなステージへ - 感染症は国境を越えて」の内容についてツイッターで「違和感を感じる」とつぶやいたら、著者の高山義浩さんから問い合わせの返信をいただいた。驚いた。

記事では、H7N9鳥インフルエンザが中国の乙類法定伝染病に指定された事と、中国の方針とこれからの対応を解読し、この状況に対する日本の対応を書いている。その中で特に
(中国は)
「H7N9型を国の法定伝染病に指定するとともに、隔離は実施しないという方針を固めたというものです。」
「これでH7N9型は新たなステージに入りました。つまり、アウトブレイクを許容するというステージです。」
と書かれているところに、違和感を感じていた。

ツイートいくつかで返信し、高山さんから丁寧な解説のツイートをいただいた。
ツイッターでは140文字制限で連ツイしても詳しく書けないし、お互いリアルタイムで書いていなければ議論は難しい。自分の知識不足による間違いもあり、ああ書けば良かったといろいろとモヤモヤしている。

医療関係者ではないながらに考えたこと、乙類伝染病に指定された後のH7N9鳥インフルエンザの感染者への対応と、感染者確認後の衛生当局と地方政府の対応をまとめてみた。
(注:この文章は、回答や公開質問状などではありません(素人が専門家に物申すなんて…)。主にフラストレーション解消のため、自分の考えと根拠を書き綴ったものです)


簡単なまとめ:
・中国の伝染病防治法では、甲類伝染病の「強制的に隔離」のように強力には規定していないが、医療機関や地方政府、衛生当局に対して、乙類伝染病の感染患者の病状に拠って治療と伝播のコントロールの措置が求められている。乙類伝染病は種類が多いので、病状により隔離措置が行われるだろう。実施はその地域の衛生当局や病院次第。
また感染力の強いH7N9の亜型が出た場合は、乙類伝染病のまま甲類並の予防・防疫措置がとられる可能性もある(H5N1で先例がある)

・中国当局は「アウトブレイクを許容はしてはいない」と考えている。
東南アジアで感染者や死者が出ているH5N1鳥インフルのように、”散発的”に感染者が出る事は許容しつつ、エピデミックやアウトブレイクを防ぐため地域封じ込めを行うだろう。2013年春の上海市や浙江省のエピデミックと汚染地域の拡大は、経済的損失が大きすぎた。
また中国が世界から、H1N1鳥インフル(豚インフル)を感染拡大させたメキシコと同程度の国と見なされるのは、中国の自尊心が傷つくだろう。

・(あくまでも想像だが)乙類伝染病に指定することによって、H7N9の感染"情報"の封じ込めを考えているのではないだろうか? 報道は感染者の居住地の地方メディアだけに限定したり、衛生当局の発表を月1回の法定伝染病疫病概況だけにして時間差を作ることが出来るだろう。
感染者情報やデマ・流言の伝播を抑えて、社会不安に発展させないよう考えるかもしれない。

外国政府や企業にサイバー攻撃をしたり、国民を監視するばかりでなく、Google インフル トレンドみたいな感染症監視システムをグレートファイアウォールの中で作ればいいのに。


以下、詳しく書いてるけど長いので時間のある人向け。

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中国の指定伝染病は、甲類、乙類、丙類に区分されている。10月の時点で、

甲類伝染病(以下適宜、甲類)は2種類。
 鼠疫(ペスト)、霍乱(コレラ)。

乙類伝染病(以下適宜、乙類)は26種類。
 传染性非典型肺炎(SARS)、艾滋病(後天性免疫不全症候群(AIDS))、病毒性肝炎(ウイルス性肝炎)、脊髓灰质炎(急性灰白髄炎(ポリオ))、人感染高致病性禽流感(ヒト感染高病原性鳥インフルエンザ)、甲型H1N1流感(新型インフルエンザ(豚インフルエンザ))、麻疹、流行性出血热(腎症候性出血熱)、狂犬病、流行性乙型脑炎(日本脳炎)、登革热(デング熱)、炭疽(炭疽症)、细菌性和阿米巴性痢疾(細菌性とアメーバ性の赤痢)、肺結核、伤寒和副伤寒(チフス)、流行性脑脊髓膜炎(流行性脳脊髄膜炎)、百日咳、白喉(ジフテリア)、新生儿破伤风(新生児破傷風)、猩红热(猩紅熱)、布鲁氏菌病(ブルセラ症)、淋病、梅毒、钩端螺旋体病(レプトスピラ症)、血吸虫病(住血吸虫症?)、疟疾(マラリア)。

(丙類伝染病は割愛する)
2013年9月全国法定传染病疫情概况(10/14|中国疾病预防控制中心)より。)


11月4日に、国家衛生・計画生育委員会(国家卫生计生委)は、H7N9鳥インフルエンザを乙類伝染病に指定した。
同時に、甲型H1N1鳥インフルエンザを乙類から丙類に変更した。
H5N1鳥インフルエンザを乙類伝染病のまま、これまでの甲類並の予防・防疫措置から乙類並にレベルダウンした。
三种流感管理等级调整(3種類のインフルエンザの管理等級の調整)(11/5|中国疾病预防控制中心)

日本の感染症予防法の指定とずいぶんと違う。
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(Wikipedia)
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(法令データ提供システム|e-Gov)

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甲類伝染病と乙類伝染病との、患者への措置は大きくちがう。
甲類伝染病患者に対しては隔離を強力に規定しており、患者が隔離治療を拒絶した場合には、公安部の協力で強制的な隔離治療措置を行う事も出来る。それに対して、乙類と丙類伝染病の患者への対応は、わずか1行だけだ。(下記、下線部)
(H5N1鳥フルは、乙類に指定されつつ予防・防疫措置は甲類に準拠していた(11月の通知で解除された)。H7N9鳥フルには特別な規定は無いようだ)

中华人民共和国传染病防治法(中华人民共和国主席令第17号)(国家卫生和计划生育委员会)
(中国疾病预防控制中心の政策法规一覧ページに載っている)

第四章疫情控制

第三十九条 医疗机构发现甲类传染病时,应当及时采取下列措施:
(一)对病人、病原携带者,予以隔离治疗,隔离期限根据医学检查结果确定;
(二)对疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗;
(三)对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者,在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人,应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。
医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物,必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。
(下線は管理人による)

乙類伝染病についての1行は、

医療機関が乙類あるいは丙類伝染病の病人を発見した場合は、病状により、必要な治療と防疫措置(伝播をコントロールする措置)をとらなければならない。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人,应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

(この記事中では、「控制传播措施」は、まるめて意訳して「防疫措置」と書いています)

甲類伝染病に指定されているのはペストとコレラの2つだけ。乙類にはSARSや高病原性鳥インフルエンザ、淋病や梅毒など性病が混在していて、症状も感染経路も違うため、法律本文に隔離治療を明記するのは難しいだろう。かといって、鳥インフルエンザだけを甲類に格上げするのも無理がある。
隔離措置など、伝染病防治法で明確に規定されていない対応は、医療機関や衛生当局に判断が任せられるだろう。法律に明確に規定されていないという事は、法律を根拠に強制は出来ない反面、施行者によって拡大解釈も可能となる(先例があればなおやりやすいだろう)。


H7N9鳥フル感染者は発症から重症化するまでの期間が短い。ウイルス陽性が確認された時には重症化している場合が多く、入院後はICUで人工心肺や人口肝臓による隔離治療が行われてきた。 法律に規定されていないからといって、ICUでの治療が行われない理由はないし、現実的には隔離治療が行われると思う。H7N9だったら治療費の無料化や補助もあるようだ。(患者の経済状態や、病院や診療所の治療方針次第だとは思うが・・・)。

前述したようにH5N1鳥フルは、乙類伝染病でありつつ甲類並の予防・防疫措置がとられていた(11月に改正された)。H7N9鳥フルが感染力を強めるなど変化が確認されたら、甲類並の予防・防疫措置に修正される可能性もあると思うのは楽観的すぐるかな?

もしH7N9が変異してアウトブレイクとパンデミックが起きたとしても、「我が国は法律に則って、世界水準の衛生管理体制による防疫対策を行ってきた」と言い訳して責任逃れるためにも、乙類伝染病(甲類並の防疫措置)に修正するんじゃないかと思っていたりする。(笑)

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第三十九条では医療機関の対応を規定し、次の第四十条では衛生当局の対応を規定している。第四十条には甲/乙/丙類の区別はない。
感染者が出た場合、疫学調査を行い、感染源を確定して感染地域を認定する、汚染地域の衛生処理を行い、患者の密接接触者に対して医学的観察を行う、必要な予防・防疫措置をとる等、規定されている。
患者の居住地や近所の消毒、もし感染源が"生きた家禽"を扱う市場の可能性がある場合はその閉鎖や検査、無害化なども含まれ得るだろう。(アウトブレイクやエピデミックが"明確に"発生した時の対応は、次の第四十一条や四十二条で規定されている)

第四十条 疾病预防控制机构发现传染病疫情或者接到传染病疫情报告时,应当及时采取下列措施:
(一)对传染病疫情进行流行病学调查,根据调查情况提出划定疫点、疫区的建议,对被污染的场所进行卫生处理,对密切接触者,在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施,并向卫生行政部门提出疫情控制方案;
(二)传染病暴发、流行时,对疫点、疫区进行卫生处理,向卫生行政部门提出疫情控制方案,并按照卫生行政部门的要求采取措施;
(三)指导下级疾病预防控制机构实施传染病预防、控制措施,组织、指导有关单位对传染病疫情的处理。

浙江省杭州市で今年春の流行時に、最も感染者が多かった地区の4つの"生きた家禽"を扱う市場では、90~100%の家禽と環境サンプルでH7N9鳥インフルエンザウイルスの陽性が確認された。(参照:科技网)(参照:en
疫学の専門家は、"生きた家禽"市場を閉鎖したり居住地から離れた地域に集約することで、ヒトへの感染拡大を大きく減らせると提言している。2013年春の流行時の研究で、"生きた家禽"を扱う市場を閉鎖することで、感染者数を97〜99%減らせることが分かった。(参照:杭州网

しかし中央政府によると、"生きた家禽"を扱う市場は、都市部や農村部で広範囲に存在し地域経済の一部となっているために閉鎖することは難しいと、予防のための市場の閉鎖は出来ないという。

感染者が発見された後の対応は、地方政府と衛生当局に任せられるだろう。
もし「法律で規定されていないから」と、地区の消毒や"生きた家禽"を扱う市場の閉鎖を行わなかった場合は、かなりの「トリ頭」な指導者だと言われるのではないだろうか。


余談だが、今年春の流行時に各地で"生きた家禽"を扱う市場が閉鎖された後、その周辺の街路で、許可を得ていない"生きた家禽 活きの良い家禽"ブラックマーケットが出来ていた。(参照:中新网
これも取り締まるなど対策をたてなければならない。

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第四十一条では甲類伝染病のアウトブレイクとエピデミックの時の隔離等の緊急措置、第四十二条ではアウトブレイクとエピデミックの時の緊急措置について、地方政府の対応が規定されている。

今年春のH7N9鳥インフルエンザのエピデミックの時の対応がこれに相当するだろう。

第四十二条 传染病暴发、流行时,县级以上地方人民政府应当立即组织力量,按照预防、控制预案进行防治,切断传染病的传播途径,必要时,报经上一级人民政府决定,可以采取下列紧急措施并予以公告:
(一)限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动;
(二)停工、停业、停课;
(三)封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品;
(四)控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽;
(五)封闭可能造成传染病扩散的场所。
上级人民政府接到下级人民政府关于采取前款所列紧急措施的报告时,应当即时作出决定。
紧急措施的解除,由原决定机关决定并宣布。

再び流行した時は、今年春と同じような経済的損失が出る可能性がある。
今回、中国はH7N9鳥インフルエンザを乙類伝染病として法定伝染病指定をした。にも関わらず、地域封じ込めにも失敗し、アウトブレイクした上、さらには外国へのパンデミックを起こしてしまうとなると、中国という国のプライドにも関わってくる。
2009年のH1N1鳥インフル(いわゆる、豚インフル)のメキシコと同一視されるだろう。GDP世界第二位の大国が、メキシコ並の衛生管理体制しかとれないと言われる事態は、中国は避けるのではないだろうか。
だから、中国はアウトブレイクは許容しない、そう考えている。

しかしこの冬の、H7N9の新たな感染者の発生をゼロにすることはかなり難しい。

では、どのくらいのレベルを許容しているか?というと、今年も東南アジアで感染者や死者が出ている、H5N1鳥インフルエンザ程度の"散発的"な発生ではないかと思う。
広東省で、11月に行われた衛生当局者会議でも、H7N9鳥インフルエンザの"散発的"な発生が起こる危険性を述べている。

広東省疾病管理センター首席専門家、伝染病予防控制所の何剑锋所長は、「今後数ヶ月に、広東省ではH7N9鳥インフルエンザの病例が散発するリスクは明らかに高まっている。この冬から来春にかけて、家禽市場の管理は防疫(防控)の核心である」と示した。

广东省疾控中心首席专家、传染病预防控制所所长何剑锋提出:“预计未来数月,广东省散发人感染H7N9禽流感病例的风险会明显增加,所以今冬明春,禽类市场的管理是防控的核心。”
广东专家预测:未来数月人染H7N9禽流感风险明显增加(11/21|金羊网)

発生した場合は、"散発的"な事例だけで、封じ込めようとするだろう。
そのためには、患者の隔離、密接接触者の医学的観察、"生きた家禽"を扱う市場の閉鎖や消毒、無害化など、伝染病防治法で規定されていなくても、もう一段高い防疫措置が地方政府と衛生当局に求められる。


もし再度の流行が起こったとしても「无"暴发"、这是"散发"」(アウトブレイクではない、散発的な発生だ」と、韻を踏んで言うための単語を選択した気もするが(笑)

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2013年春のH7N9鳥インフルの流行時には、衛生当局からの感染者の確認発表が逐次行われていた。

同時に中国メディアも毎日のように報道していたので、情報が広く伝播し、デマや「街路でたくさんの野鳥が死んでいる」など流言も多く出た。何人かデマの伝播容疑で逮捕されている。
H7N9鳥フルがH5N1やH1N1のような法定伝染病ではなかったので、報道を制限をする法的根拠がなかったのだろう。

乙類伝染病と指定されたことで、発表はほかの乙類と同じように扱われ、報道機関にもそれに準じた報道姿勢が求められるのではないだろうか。もしかすると中国メディアの事件事故報道でよくあるように、感染者情報の報道はその省の地方メディアだけに限定され、全国メディアや他省のメディアへの転載は制限されるのかもしれない。

今年秋以降これまで、H7N9鳥インフルエンザの感染者は4人いる。そのうち、H7N9が乙類感染症指定された後の確認例は1人。
この浙江省の感染例については、まず香港衛生当局が「中国の衛生当局の連絡によると・・・」と発表し、香港メディアと台湾メディアが報道したが、中国メディアはすぐには報道はしなかった。三中全会の開催直前だったのでそれが関係していると考えたが、乙類伝染病指定が関係していたのかもしれない。
【H7N9鳥インフル】中国が発表していない4例目の感染者の詳細 ウイルス蔓延? 現地メディアの記事より: メモノメモ
その後に中国メディアも報道したが、浙江省衛生当局の公式発表ではなく、関係者の談話という形式をとっているようだ。

現在、甲/乙/丙類伝染病の感染情報は、毎月1回の概況発表で主に発表されている。今後、H7N9鳥インフルも同じように、統計上の資料として公表され、地方メディアの瑣末記事と月に何度かのニュースに載るだけにしょうとしているのかもしれない。

さらには中国のマイクロブログの微博では、デマ情報の拡散に対して規制がかけられている。
事実ではないつぶやきを500回RTされると懲役3年、中国の新たなネット規制(9/12|KINBRICKS NOW))


中国共産党が危険視しているのは、感染症の流行よりもまず、感染者情報やデマの拡散と社会の不安定化ではないだろうか。
だからといって、感染者の発生事実までも隠蔽してしまったら、2003年のSARS流行や、2013年春の全人代の時期の隠蔽工作?の失敗を繰り返してしまう。
下手な隠蔽はしないだろうが、法律を根拠にして情報の拡散を制限し、感染確認から発表までに時間差を作ることで、情報の伝播を制限し情報管理を強めると思う。


外国政府や企業にサイバー攻撃をしたり、国民を監視するばかりでなく、Google インフル トレンドみたいな早期アウトブレイク監視システムをグレートファイアウォールの中で作ればいいのに。
そうすれば、グレートファイアウォールと中国ネット監視システムが、初めて人類全体と国際社会の役に立ったと見直されるかもしれないのにね(笑)


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